Pulmoner arter tedavisinin küçük dallarının tromboembolizm - variköz venler hakkında site

Pulmoner arter tedavisinde küçük dalların tromboembolisi

Pulmoner arterin tromboembolisi (kısaltılmış varyant – PE) patolojik bir durumdur. kan pıhtıları dalları keskin bir şekilde engellemek pulmoner arter. Kan pıhtıları başlangıçta insan dolaşım sisteminin damarlarında görülür.

Bugüne kadar, kardiyovasküler hastalıkları olan kişilerin çok yüksek bir yüzdesi, tam olarak pulmoner embolinin gelişmesi nedeniyle ölmektedir. Sıklıkla PE, postoperatif dönemde hastaların ölümüne neden olur. Tıbbi istatistiklere göre, pulmoner tromboembolili tüm insanların yaklaşık beşte biri ölmektedir. Bu durumda, çoğu durumda ölümcül sonuç embolinin gelişmesinden sonra ilk iki saat içinde gerçekleşir.

Uzmanlar, PE hastalığının sıklığını saptamanın zor olduğunu, çünkü hastalık vakalarının yaklaşık yarısının fark edilmeden geçtiğini iddia ediyorlar. Hastalığın yaygın semptomları genellikle diğer hastalıklarınkine benzerdir, bu nedenle tanı genellikle yanlıştır.

Pulmoner arterlerin tromboembolisinin nedenleri

Pulmoner arterin en sık görülen tromboembolisi, başlangıçta bacakların derin damarlarında ortaya çıkan kan pıhtılarına bağlıdır.Sonuç olarak, pulmoner arterin tromboembolizminin ana nedeni çoğunlukla gelişmedir. tromboz bacakların derin damarları. Daha nadir durumlarda, tromboemboliye, sağ kalbin damarlarından kan pıhtıları, karın boşluğu, pelvis, üst ekstremiteler neden olur. Diğer rahatsızlıklara bağlı olarak, yatak istirahati sürekli olarak gözlemlenen hastalarda sıklıkla trombi ortaya çıkar. Çoğu zaman bunlar acı çeken insanlardır miyokart enfarktüsü, akciğer hastalıklarıomurilik yaralanmaları geçirenlerin yanı sıra, uyluk üzerinde ameliyat edildi. Hastalarda tromboembolizm riski önemli ölçüde artmıştır tromboflebit. Sıklıkla PE, kardiyovasküler rahatsızlıkların bir komplikasyonu olarak kendini gösterir: romatizma, enfeksiyöz endokardit, kardiyomiyopati, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı.

Bununla birlikte, PE bazen kronik hastalık belirtileri olmayan insanları etkiler. Genellikle bu, bir kişi zorlanmış bir pozisyonda uzun bir süredir, örneğin, genellikle uçakta uçuş yaparsa gerçekleşir.

İnsan vücudunda bir trombüs oluşması için aşağıdaki şartlar gereklidir: damar duvarında hasar varlığı, yaralanma bölgesinde gecikmiş kan akışı, yüksek kan pıhtılaşması.

Damar duvarlarında meydana gelen hasarlar, iltihaplanma ile, yaralanma sürecinde ve ayrıca intravenöz enjeksiyonlarla ortaya çıkar. Sırasıyla, uzun süreli zorlanmış pozisyonda (alçıtaşı, yatak istirahati), hastanın kalp yetmezliğinin gelişmesi nedeniyle kan akışı yavaşlar.

Kanın artan pıhtılaşmasının nedenleri olarak, doktorlar bir dizi kalıtsal bozukluğu belirler ve benzer bir durumun kullanımını tetikleyebilir. oral kontraseptiflerhastalık AİDS. Daha yüksek kan pıhtılaşması riski, hamile kadınlarda, ikinci bir kan grubundaki kişilerde ve ayrıca hasta grubunda bulunur. şişmanlık.

En tehlikeli olan, bir ucunda damar duvarına bağlanan trombüsdür ve trombüsün serbest ucu damarın lümenindedir. Bazen sadece küçük çabalar yeterlidir (kişi öksürebilir, keskin bir hareket yapabilir, zorlanabilir) ve böyle bir kan pıhtısı kopar. Kan akışı ile birlikte, trombüs pulmoner arterdedir. Bazı durumlarda, trombüs damar duvarlarına çarpar ve küçük parçalara ayrılır. Bu durumda, akciğerlerde küçük damarların bir tıkanıklığı olabilir.

Pulmoner arterlerin tromboembolisi belirtileri

Uzmanlar, pulmoner vasküler lezyonların hacminin ne kadarının gözlemlendiğine bağlı olarak üç tip PE'yi tanımlar. en büyük PE Akciğerlerin% 50'den fazlası etkilenmiştir. Bu durumda, tromboembolizm belirtileri şok, keskin bir düşüş ile ifade edilir. kan basıncıbilinç kaybı, sağ ventrikül fonksiyonunun eksikliği var. Serebral hipoksinin masif tromboembolizm ile sonuçlanması bazen serebral bozukluklardır.

Submasif tromboembolizm Akciğerlerin% 30 ila 50'sinde bir lezyonda tanımlanır. Hastalığın bu formu ile, bir kişi muzdarip nefes darlığıama kan basıncı normal kalır. Sağ ventrikül fonksiyonlarının ihlali daha az belirgindir.

en nonmasif tromboembolizm Sağ ventrikülün fonksiyonu bozulmaz, ancak hasta nefes darlığı çeker.

Hastalığın şiddetine göre, tromboembolizm ayrılır akut, subakut ve tekrarlayan kronik. Hastalığın akut formunda, PE aniden başlar: hipotansiyon, şiddetli göğüs ağrısı, dispne oluşur. Subakut tromboembolizm durumunda, sağ ventrikül ve solunum yetmezliğinde artış, işaretler vardır. perienfarktüslü zatürree. Tekrarlayan kronik tromboembolizm formu, dispne tekrarlaması, pnömoni semptomları ile karakterizedir.

Tromboembolizm semptomları, sürecin ne kadar masif olduğuna ve ayrıca hastanın damarları, kalbi ve akciğerinin durumuna bağlıdır. Pulmoner tromboembolizm gelişiminin ana belirtileri şiddetli dispne ve hızlı solunum. Dispne tezahürü genellikle keskin. Hasta yatar pozisyonda ise, o zaman daha kolay olur. Dispne görünümü, PE'nin ilk ve en karakteristik semptomudur. Nefes darlığı, akut solunum yetmezliğinin gelişimini gösterir. Farklı şekillerde ifade edilebilir: Bazen yeterli havaya sahip olmadığı bir insana benziyor, diğer durumlarda, dispne özellikle belirgindir. Ayrıca tromboembolizm belirtisi güçlü taşikardi: Kalp dakikada 100'den fazla vuruşla sözleşme yapar.

Nefes darlığı ve taşikardiye ek olarak, göğüste ağrı veya bazı rahatsızlık hissi ortaya çıkar. Acı farklı olabilir. Yani, çoğu hasta sternumun arkasındaki keskin hançer ağrısına dikkat çeker. Ağrı birkaç dakika ve birkaç saat sürebilir.Pulmoner arterin ana gövdesinin embolisi gelişirse, ağrı sternumun arkasında yırtılıp hissedilebilir. Masif tromboembolizm ile ağrı sternumun ötesine yayılabilir. Pulmoner arterin küçük dallarının embolisi, genellikle ağrısız olarak ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda, kan tükürme, dudakların mavileşmesi veya solgunluğu, burun kulağı oluşabilir.

Bir uzmanı dinlerken akciğerlerde hışıltısı, kalp alanı üzerinde sistolik üfürüm bulur. Ekokardiyogram uygulanırken, pulmoner arterlerde ve sağ kalpte trombüs bulunur ve sağ ventrikülün işlevinin ihlali belirtileri de ortaya çıkar. X-ışını hastanın akciğerlerindeki değişiklikleri gösterir.

Tıkanmanın bir sonucu olarak, sağ ventrikülün pompalama fonksiyonu azalır ve sol ventrikülde yetersiz kan oluşur. Bu, aort ve atardamardaki kandaki azalma ile kan basıncında keskin bir düşüşe ve bir şok durumuna neden olur. Bu koşullar altında hasta gelişir miyokart enfarktüsü, atelektaziydi.

Çoğunlukla hastanın vücut ısısında subfebril, bazen ateşli indeksleri vardır.Bunun nedeni, birçok biyolojik olarak aktif maddenin kan içine salınmasıdır. ateş iki gün ila iki hafta sürebilir. Pulmoner tromboembolizmden birkaç gün sonra, bazı insanlar göğüs ağrısı, öksürük, kan tükenmesi, pnömoni semptomları yaşayabilir.

Pulmoner emboli tanısı

Tanı sırasında, belirli klinik sendromları tanımlamak için hastanın fizik muayenesi yapılır. Doktor, nefes darlığı, arteriyel hipotansiyonu belirleyebilir, vücudun ısısını belirleyebilir ve bu da PE'nin gelişiminin ilk saatlerinde ortaya çıkar.

Tromboembolizm için ana muayene yöntemleri EKG, göğüs röntgeni, ekokardiyogram, biyokimyasal kan testini içermelidir.

Vakaların yaklaşık% 20'sinde, hiçbir değişiklik gözlenmediği için, Tromboembolizm gelişiminin EKG yardımı ile belirlenemeyeceğine dikkat edilmelidir. Bu çalışmalar sırasında belirlenen belirli özellikler vardır.

En bilgilendirici araştırma yöntemi, akciğerlerin ventilasyon-perfüzyon taramasıdır.Bir anjiyopulmonografi çalışması da yapılmıştır.

Tromboembolizm tanısı sırasında, doktorun alt ekstremitelerde flebrombromisin varlığını belirlediği bir enstrümantal muayene de yapılır. Ven trombozu tespit etmek için radyoopak flebosu kullanılır. Bacak damarlarının ultrasonik dopplerografi iletimi, damarların geçirgenliğinin ihlallerini ortaya çıkarmaya izin verir.

Pulmoner arter tromboembolizminin tedavisi

Tromboembolizm tedavisi öncelikle aktivasyona yöneliktir. akciğerlerin perfüzyonu. Ayrıca terapinin amacı, tezahürleri önlemektir postembolik kronik pulmoner hipertansiyon.

PE gelişimi şüphesi varsa, hastanede yatmadan önceki aşamada, hastanın en katı yatak istirahatine yapışmasını hemen sağlamak önemlidir. Bu, tromboembolinin tekrarlanmasını önleyecektir.

üretilmiş santral ven kateterizasyonu infüzyon tedavisi için, aynı zamanda santral venöz basıncın dikkatli bir şekilde izlenmesi için. Akut solunum sıkıntısı oluşursa hasta verilir. trakea entübasyonu. Şiddetli ağrıyı azaltmak ve küçük bir kan dolaşımını rahatlatmak için, hasta narkotik analjezikler almalıdır (bu amaçla, tercihen% 1 çözelti kullanın). morfin). Bu ilaç da etkili bir şekilde nefes darlığını azaltır.

Akut sağ ventrikül yetmezliği, şoku, arteriyel hipotansiyonu, intravenöz olarak enjekte edilen hastalar reopoligljukin. Ancak, bu ilaç yüksek santral venöz basınç ile kontrendikedir.

Kan dolaşımının küçük bir dairesinde basınç düşürmek amacıyla, intravenöz eufillina. Sistolik kan basıncı 100 mm Hg'yi aşmıyorsa. makale, bu ilaç kullanılmaz. Hastaya enfarktüs pnömonisi tanısı konulursa, tedavi reçete edilir antibiyotikler.

Pulmoner arterin açıklığını düzeltmek için hem konservatif hem de cerrahi tedavi kullanılır.

Konservatif tedavi yöntemleri arasında tekrarlayan tromboemboliyi önlemek için tromboliz ve trombozun önlenmesi sayılabilir. Bu nedenle trombolitik tedavi, tıkalı pulmoner arterlerden kan akışının operatif restorasyonu için yapılır.

Böyle bir tedavi, doktorun tanının doğruluğu konusunda emin olduğu ve tedavi sürecinin eksiksiz laboratuvar kontrolünü sağlayabildiği durumlarda gerçekleştirilir. Böyle bir tedavinin kullanımı için birtakım kontrendikasyonları hesaba katmak gerekir. Bu, ameliyat veya travmadan sonraki ilk on gün, hemorajik komplikasyon riski bulunan, eşlik eden rahatsızlıkların varlığı, aktif bir formdur. tüberküloz, hemorajik diyatezi, özofagus varisleri.

Kontrendikasyon yoksa, o zaman tedavi heparin Teşhis kurulduktan hemen sonra başlar. İlacın dozları ayrı ayrı seçilmelidir. Terapi reçete ile devam ediyor dolaylı antikoagülanlar. İlaç warfarin Hastaların en az üç ay sürdüğü gösterilmiştir.

Trombolitik tedaviye açık kontrendikasyonları olan kişiler, trombüsün cerrahi olarak çıkarılmasına (trombektomi) bakınız. Ayrıca bazı durumlarda, kaplarda kava filtrelerinin kurulması tavsiye edilir. Bunlar, ayrılmış kan pıhtılarını geciktirebilen ve bunların pulmoner artere girmesine izin vermeyen retiküler filtrelerdir.Bu filtreler deri yoluyla verilir – esas olarak internal juguler veya femoral venden. Onları renal damarlara takın.

Pulmoner arter tromboembolizminin önlenmesi

Tromboembolizmin önlenmesi için, hangi koşulların venöz tromboz ve tromboembolizmin ortaya çıkmasına yatkın olduğunu bilmek önemlidir. yatak istirahati uymak uzun zaman zorladı kronik kalp yetmezliği muzdarip insanlar, olması gereken kendi durumuna Özellikle özenli masif diüretik uzun süre tedavi hormonal kontraseptif alıyor bulunmaktadır. Ayrıca, bir dizi sistemik bağ dokusu hastalığı ve sistemik hastalık bir risk faktörüdür. vaskülit, diyabet mellitus. Tromboembolizm gelişme riski artmaktadır vuruşOmurilik yaralanmaları, santral vente uzun süreli kateter, kanser ve kemoterapinin varlığı. Özellikle kişinin kendi sağlığının durumuna dikkatle teşhis edilenler tedavi edilmelidir. bacakların varisli damarlarıobez insanlar, onkolojik hastalıkları olan hastalar.Bu nedenle, pulmoner embolinin gelişmesini önlemek için, postoperatif yatak istirahatının durumunu, bacakların damarlarının tromboflebitini tedavi etmek için zamanında bırakmak önemlidir. Risk altındaki kişiler düşük moleküler ağırlıklı heparinlerle önleyici tedavide gösterilmiştir.

Tromboembolizm belirtilerini önlemek için antiplatelet ajanlar: o zaman küçük dozlar olabilir asetilsalisilik asit.

Küçük dalların pulmoner arterinin tromboembolisi, bir veya daha fazla hayati olmayan damarın lümeninin kısmi daralması veya tamamen kapanmasıdır. Bu kan damarları oksijeni zenginleştirmek için pulmoner alveollere girer. Pulmoner arterin küçük dallarında kan akışının bozulması ana gövde veya dalların masif tromboembolisi kadar ölümcül değildir. Sıklıkla bir relapsing süreci sağlığı kötüleştirir, sıklıkla tekrarlayan akciğer patolojilerine yol açar ve masif tromboembolizm riskini artırır.

Hastalık ne sıklıkla oluşur ve ne kadar tehlikeli?

Pulmoner arter tromboembolizminin yapısında, küçük damar trombüs lokalizasyonu% 30'dur.ABD'de toplanan en güvenilir istatistiklere göre, bu hastalık 10 000 nüfus başına 2 kişide teşhis edilmektedir (% 0.017).

Büyük arter dallarındaki tromboembolizm vakaların% 20'sinde ölümcül bir sonuca yol açarsa, küçük damarların zarar görmesiyle bu risk yoktur. Bunun nedeni, kardiyovasküler sistemde önemli bir değişiklik olmamasıdır: kan basıncı ve kalbin üzerindeki yük uzun süre normal kalır. Bu nedenle, bu tip tromboembolizm "anlamlı olmayan" bir hastalık tipi olarak sınıflandırılmaktadır.

Daha büyük damarların tromboembolisi gelişmese bile, kan akışının zor olduğu veya durdurulduğu bir akciğerin mevcudiyeti, sonuçta bu gibi patolojilerin tezahürüne neden olur:

  • plörezi;
  • akciğer enfarktüsü;
  • infarkt pnömonisi;
  • sağ ventrikül yetmezliği oluşumu.

Nadiren pulmoner arterlerin küçük dallarının tromboembolizminin nüksleri ile seyreden kronik pulmoner kalp sendromu kötü prognozla gelişir.

Risk Faktörleri

edinilen

Tromboembolizm vasküler hastalığa işaret eder. Onun oluşumu doğrudan ile ilgilidir:

  • Aterosklerotik süreç;
  • yüksek seviyelerde şeker ve / veya kolesterol;
  • sağlıksız yaşam tarzı.

Risk altında olanlar:

  • Yaşlı insanlar;
  • venöz yetmezlikli hastalar;
  • yüksek kan viskozitesi olan kişiler;
  • sigara;
  • hayvansal yağlarla gıdaların yaşamını kötüye kullanmak;
  • obezite olan insanlar;
  • cerrahi operasyondan sonra;
  • kalıcı olarak hareketsiz;
  • inmeden sonra;
  • kalp yetmezliği olan insanlar.

kalıtsal

Doğuştan gelen bir yatkınlık olarak, trombozlar nadirdir. Bugün, kan pıhtılaşması sürecinin yoğunluğundan sorumlu genler var. Bu genlerdeki defektler hiper pıhtılaşmaya ve bunun bir sonucu olarak tromboza neden olur.

Kalıtsal faktörler için risk grubu şunları içerir:

  • Ebeveynleri, büyükanne ve büyükbabaları ve kalp hastalıkları olan insanlar;
  • 40 yaşından önce trombozları olan;
  • Sıklıkla trombozun nüksünden muzdariptir.

İçindekiler ↑

Küçük dalların PE'si nasıl tezahür eder?

Küçük arter damarlarının lümeninin daralması genellikle kendini göstermez. Bir Avrupalı ​​çalışmada, bacak trombozu olan büyük bir grup hasta üzerinde yapılan çalışmalarda, akciğer bölgelerine yapılan kan akımının yetersizliği bir dereceye kadar teşhis edildi.Bu arada, çalışma grubunda tromboembolizmin belirgin klinik bulguları gözlenmedi. Bu bronşiyal arterlerden kan akışının eksikliğini telafi olasılığı nedeniyle.

Telafi edici kan akımının yeterli olmadığı veya pulmoner arterin total tromboz geçirdiği durumlarda, hastalık aşağıdaki semptomlarla kendini gösterir:

  • Alt kısımda, göğüs taraflarında ağrı;
  • taşikardi eşlik etmemiş nefes darlığı;
  • göğüste ani basınç hissi;
  • nefes darlığı;
  • hava eksikliği;
  • öksürük;
  • relapsing pnömoni;
  • hızlı geçişli plörezi;
  • bayılma.

Teşhis için hangi testler yapılır?

Küçük dalların pulmoner arterinin pulmoner embolisi klinik bulgularının varlığında, tanı genellikle belli değildir. Semptomlar kalp yetmezliğini, miyokard enfarktüsünü andırır. Birincil teşhis yöntemleri şunları içerir:

  • EKG;
  • X-ışını;

Kural olarak, bu iki çalışma, sorunlu bölgelerin akciğerlerdeki lokalizasyonunu yüksek olasılıkla önermek için yeterlidir.

Daha fazla açıklama için aşağıdaki çalışmalar yürütülmektedir:

Nasıl tedavi edilir?

1. İnfüzyon tedavisi

Kan daha az viskoz hale getirmek için dekstrana dayalı çözümler ile gerçekleştirilir. Bu daralmış sektörden kanın geçişini iyileştirir, basıncı azaltır ve kalbin yükünü azaltmaya yardımcı olur.

2. Antikoagülasyon

İlk dizinin preparatları – doğrudan eylem antikoagülanları (heparins). Bir haftaya kadar bir süre için tayin edildi.

Ayrıca, doğrudan antikoagülanlar, 3 ay veya daha uzun bir süre boyunca dolaylı eylem (varfarin, vb.) İle değiştirilir.

3. Trombolitik

Olgunun şiddeti, yaş ve genel sağlık durumuna bağlı olarak, trombolitik tedavi (streptokinaz, ürokinaz) 3 güne kadar reçete edilebilir. Bununla birlikte, hasta nispeten stabil olduğunda ve hemodinamiklerde ciddi bozukluklar olmadığında, trombolitik ajanlar kullanılmaz.

PE gelişimi nasıl önlenir

Önleyici bir önlem olarak, aşağıdaki genel ipuçları verilebilir:

  • Azalmış vücut ağırlığı;
  • hayvansal yağların sayısını azaltmak ve diyette sebze sayısını artırmak;
  • daha fazla su içmek.

Relaps olasılığı ile birlikte, periyodik heparin ve antikoagülan tedavileri reçete edilir.

Sık görülen tromboembolizm nüksleri ile, alt vena kavaya özel bir filtre yerleştirilmesi önerilebilir.Ancak, filtrenin kendisinin de riskleri arttırdığı unutulmamalıdır:

  • Filtrenin yerinde tromboz (hastaların% 10'unda);
  • tromboz nüksü (% 20);
  • posttrombotik sendrom gelişimi (% 40).

Antikoagülasyon tedavisi altında bile, verilen filtreli hastaların% 20'sinde 5 yıl içinde içi boş damarın lümeninde daralma vardır.

Pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisi, damarın lümeninin kan pıhtısı (trombüs) ile tıkanması sonucu ortaya çıkan ciddi bir durumdur. Böyle bir ihlalin sonucu olarak, normal kan akışı engellenir, bu da insan sağlığı ve yaşamı için risk oluşturur.

Pulmoner arter dallarında tromboembolizm: nedenler

Aslında, pulmoner damarların tıkanması, kural olarak, normal kan pıhtılaşmasının ve pıhtıların oluşumunun ihlali ile ilişkilidir. İşte bu durumun gelişmesine yol açabilecek bazı hastalıklar:

  • İskemi, kardiyomiyopati, kalp ritmi bozukluğu, ateroskleroz dahil olmak üzere kalp hastalığı.
  • Bazı onkolojik hastalıklar, örneğin bir akciğer tümörü.
  • Sıklıkla pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisi kronik solunum veya kalp yetmezliği sonucu gelişir.
  • Risk faktörleri postoperatif sürenin yanı sıra hamilelik ve doğum içerir.
  • Trombüs oluşumunu ve bazı ilaçların kullanımını teşvik eder.
  • Sonraki embolizme sahip bir tromboz, vücudun dehidrasyonunun veya kanın viskozitesini etkileyen uzun süreli kontrolsüz diüretik alımının bir sonucu olabilir.
  • Risk faktörü ayrıca yaş ve cinsiyettir. İstatistikler, kadınların bu hastalıktan etkilenme olasılığının iki kat olduğunu göstermektedir. Buna ek olarak, çoğu durumda, 50 yaşın üstündeki kişilerde pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisi, genç insanlar da bu tür bir ihlalden bağışık değildir.
  • Tromboembolizmin gelişiminde bazı metabolik bozukluklara neden olabilir. Özellikle, diyabet veya obezite olan insanlar genellikle böyle bir problemle karşı karşıyadır.
  • Omurilik ve omurgaya ait yaralanmalar, ciddi kırıklar da risk faktörlerine bağlanabilir.
  • Tromboembolizm, kapsamlı yanıklar, donma veya masif kanamaların arka planında gelişebilir.
  • Ayrıca, bacaklardaki varisli damarların kanın durgunluğuna yol açtığını ve bunun da kan pıhtılarının oluşumuna katkıda bulunduğunu belirtmek gerekir.

Aslında, bu devletin gerçek nedenleri her zaman açık değildir.

Pulmoner arterin küçük dallarının tromboembolisi: ana semptomlar

Aslında, damarların hafif tıkanıklıkları herhangi bir ciddi semptom olmaksızın devam edebilir – bir kişi yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi şikayeti. Bazen tromboembolizm bayılma, boğulma hissi, göğüste ağrı ve yanma, konvülsiyonlar ile kendini gösterir. Bazı durumlarda, cildin solgunluğunu yüzün siyanotik cildi ile birlikte gözlemleyebiliriz. Her durumda, bu tür belirtilerle hemen tıbbi yardım almak daha iyidir. Sonuçta, tromboembolizm tehlikeli ve hatta trajik sonuçlara yol açabilir.

Pulmoner arter tromboembolisi: Tanı

Bilgi kaynakları

Videoyu izle: Pulmoner Tromboemboli nedir

Like this post? Please share to your friends:
Bir cevap yazın

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: